Persoonlijke gegevens

Geboortedatum*

Voornaam (of letters)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Telefoonnummer (mobiel)

E-mailadres*

ManVrouw

Wat is de rede waarvoor u een afspraak wilt maken?

Nieuw gezondheidsprobleem of hulpvraagOude en bekende klacht of hulpvraagPeriodieke afspraakVerzetten afspraakAnnuleren afspraak

Overig, nl

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

DinsdagochtendWoensdagochtendDonderdagochtendVrijdagochtendDinsdagmiddagWoensdagmiddagDonderdagmiddagVrijdagmiddag

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.

Ik ben verhinderd van
t/m

Let op:

• Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!

• In geval van verhindering wordt u verzocht daarvan tenminste 24 uur tevoren bericht te geven daar anders de gereserveerde tijd in rekening wordt gebracht.

• U wordt verzocht bij uw afspraak voor manuele therapie een grote handdoek mee te nemen.

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de verwerking van uw gegevens door deze website en de opslag ervan door StevenBos4Care.