Online inschrijven & afspraak maken

Online afspraak maken (nieuwe patiënt/cliënt)

Wilt u voor de eerste keer een afspraak maken en bent u nog niet bekend bij Steven Bos? Dan kunt u middels onderstaand formulier inschrijven en een afspraak maken.

Bent u al patiënt/cliënt van Steven Bos (eventueel op een vorige lokatie)?
Klik dan hier om een afspraak te maken..

* Verplicht in te vullen

Persoonlijke gegevens

Indien BSN niet bij de hand, zorg dan dat u dit tijdens het eerste bezoek bij u heeft.


Verwijzing

Een verwijzing is niet noodzakelijk. Voor fysiotherapie en manuele therapie geldt directe toegankelijkheid. Als u wel een verwijzing heeft, neem deze dan mee bij uw eerste afspraak.

Door wie bent u verwezen?


Welke discipline

Indien u al weet voor welke discipline u een afspraak nodig heeft, geeft u dat hier aan door een vinkje te plaatsen (eventueel meerdere afdelingen mogelijk):


Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken?


Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.

Ik ben verhinderd van
t/m

Let op:

  • Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!
  • In geval van verhindering wordt u verzocht daarvan tenminste 24 uur tevoren bericht te geven daar anders de gereserveerde tijd in rekening wordt gebracht.
  • U wordt verzocht bij uw afspraak voor manuele therapie een grote handdoek mee te nemen.

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de verwerking van uw gegevens door deze website en de opslag ervan door StevenBos4Care.